Mandat de prélèvement SEPA
Référence unique du mandat (RUM) :
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En signant ce formulaire, j'autorise le Créancier à envoyer des
instructions à ma banque pour débiter mon compte, et ma banque à
débiter mon compte conformément aux instructions du Créancier.
Je bénéficie du droit d'être remboursé par ma banque suivant
les conditions décrites dans la convention que j'ai passée avec
elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans un
délai de 8 semaines suivant la date de débit de mon compte pour un
prélèvement autorisé, ou 13 mois en cas de prélèvement non
autorisé.
Nom et prénom
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Adresse
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Code postal
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Ville
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Pays
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Compte à débiter
Le Créancier
Nom et prénom
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Identifiant créancier SEPA (ICS)
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Adresse
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Code postal
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Ville
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Pays
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Type de prélèvement
Récurrent / Ponctuel
Fait à ______________, le
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Signature du débiteur